MAKALELER
GKD DE ANTERİOR AÇIK REDUKSİYON

Doç.Dr. Abdullah Eren SB Göztepe EA Hastanesi II Ortopedi Kliniği
 
GKD tedavisinde açık redüksiyon kapalı yöntemlerle tedavide başarısızlık olması ya da kapalı yöntemlerle tedavinin olanaksız olduğu durumlarda gündeme gelir.  Tedavinin en önemli ilkesi nazik ve stabil redüksiyondur. Nazik redüksiyon kapalı yöntemlerle başarılamıyorsa ‘’zorla güzellik olmaz ‘’özdeyişi GKD tedavisi için de geçerlidir. GKD tedavisinde bir hasta diğerinin aynı değildir. Hassas kuyumcu terazisi ile her hastayı ayrı tartmak gerektirir. Açık redüksiyonda belli başlı iki yöntem vardır. Medial ve anterior. Burada cerrahın deneyimi belirleyici rol oynar. Açık redüksiyonda anerior yaklaşım genellikle kapsüloplasti gerektiren olgularda seçkin bir yöntemdir. Kapsüloplasti ise belirgin derecede yüksekte kalça çıkığında, eklem laksitesi varlığında genellikle 12 aydan büyük çocuklarda gerekebilir. Bazı kalçalar çok erken dönemde yüksek çıkıkla ve birlikte başka anomalilerle karşımıza gelebilirler. Bu hastalarda kapalı yöntemleri hiç denemeden, olguya göre girişimi geciktirerek, medial veya anterior açık redüksiyon yapılabilir. Anterior yaklaşımla 12 ay altında infromedial kapsül kesisi ve psoas tendon kesisi yapmak olanaklıdır.Ancak kapsüloplastinin gerekmediği olgularda  kalça 90° fleksiyonda ve30-45°  abduksionda  alçıya alınırsa insizyon  alanında katlantı ve maserasyon gelişebilir.
 
 
Anterior Girişimin Avantajları:
 
 ●Daha kısa tespit süresi
 ●Stabil redüksiyon
 ●Adduktör longus kesilmez
 ●Medial sirkumfleks damarlarla karşılaşılmaz
 ●Gerekirse çatı ameliyatı birlikte yapılabilir
 ●Psoas kası tendinöz kısımdan kesilir
 
 
Anterior Girişimin Dezavantajları:
 
● Küçük yaşta uygulama zorluğu
●N.femoris cutaneus hasarı
●Yetersiz psoas tendon kesisi
●İnferomedial yapılara yaklaşım yetersizliği
●Limbusun yanlışlıkla kesilmesi
 
 
Açık Redüksiyon Öncesi Nelere Dikkat Edelim
 
● Dislokasyonun tipi 
● Önceki tedaviler
● Başka anomali
●  Teratojenik kalça
 
Kalça çıkığı açık cerrahi girişimi öncesi dislokasyonun tipi değerlendirilmelidir. Hastanın daha önce geçirdiği başarısız bir alçı ya da uzun süreli Pavlik cihazı uygulaması olabilir. Bu uygumla sonrası femur başında AVN değişen derecede gelişmiş olabilir. Bu durumda ailenin olayı algılamasını meslektaşınızı kötülemeden sağlamak durumundasınız. Bunun için ‘’derhal ameliyat gerekir’’  lafını kullanmadan belirli bir süre femur başındaki değişiklikleri algılamak amacıyla açık cerrahi ertelenebilir. Birlikte başka anomaliler arasında PEV, Konj diz çıkığı, temporomandibuler eklem hareket kısıtlılığı nedeniyle GKD tedavisini geciktirmek gerekebilir. Teratojenik kalça çıkığı artrogripotik hastalar için de bahsedilse de femur başındaki deformite kapsülün başa yapışıklığı ve baş asetabulum uyumsuzluğu nedeniyle açık redüksiyonun olanaksız olduğu bu tip kalça çıkığı ile 30 yıl içinde iki kez karşılaştığımı belirtmek isterim. Bu kalçalarda femur başı AVN benzeri görüntü hiç tedavi görmemiş ve enfeksiyon hikayesi olmayan hastalarda uyarıcı olmalıdır.
 
ANTERİOR AÇIK REDÜKSİYON:
Anterior açık redüksiyon Simith –Peterson veya Bikini insizyonu(transvers-oblik) ile yapılır. Ben oblik insizyonu tercih ediyorum. SIAS’dan başlayan 3-4 cm.lik insizyonla girilir.M.Sartorius ile tensor fasia lata arasından n.cutaneus femoris lateralis mediale alınarak girilir.M.Rectus femoris SIAI’den ayrılır.Kapsül Supero-lateralden ve inferomedialden serbestleştirilir.Bu esnada mediale doğru ilacus kası kapsül üzerinden sıyrılır.Psoas tendonu ortaya çıkarılır.Kalça 90° fleksiyon ve addüksiyonda işaret parmağı ile kapsülün üzerinden tendon tutulur gerginlik hissedilir.Tendon 90° açılı klemple tutulur ve kas kesilmeden sadece tendinöz kısım kesilir.Burada yetersiz kesi yapılmaması önemlidir.Ameliyatın en önemli adımlarından birisidir.
 
Kapsüloplasti: 
 
Ameliyatın ikinci önemli bölümüdür. Asetabuluma parelel asetabuler yapışma yerinden 5–7 mm.lik tekrar dikilmeyi sağlayacak bir kapsül parçası bırakılarak superolateralden inferomediale kadar uzanan bir kesi yapılır. İnferomedial kapsül kesinin yetersiz yapılmaması önemlidir. Bu sırada medial sirkumfleks damarların kesilmemesine dikkat edilmelidir. Superolateralden dislokasyona bağlı genişleyen ve kalınlaşan kapsül ters U flebi(20Х7-10mm)  aradan çıkarılır. Eklem içi redüksiyona engel yapılar: Lig. Teres, Pulvinar,İnf transfers ligament gerekiyorsa kesilir. Femur başı redüksiyonu ve stabilite test edilir.Superior kapsül flebi anteriora çektirilerek 2 nolu Vicryl ile superolateral onarım yapılır.Kalça adduksiyon ve fleksionda anteriora çevrilen kapsül flebi ile   kapama yapılır.fazla kapsül kesilir..Rectus kası tekrar yerine dikilir.Cilt intracutan emilen dikişle kapatılır.Kalça 10-15° Fleksiyon ve 25-30°Abdüksiyonda  pelvipedal sentetik alçıya alınır. Dren ve kan kulanımına iki taraflı girişimde bile iyi hemostaz yapılırsa gerek kalmaz. Uygulama sonrası 2 aylık alçı tespiti yeterlidir. Alçı sonrası FTR gerekmez.3ay gece-gündüz, 3 ay da sadece gece kalça abduksiyon cihazı uygulanabilir.
 
Referanslar:
1 Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. 4th ed. Philadelphia: W.B.Saunders
Company; 2008.
2 Eren A,Altıntaş F,Atay EF,Ömeroğlu H. A new capsuloplasty technique in open reduction of developmental dislocation of the hipJournal of Pediatric Orthopaedics B. 13(2):139-141, March 2004
3 Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation
and subluxation of AQ1 the hip. J Bone Joint Surg Br 1961; 43:518–539.
 

Copyright © 2012 Tüm Hakları Saklıdır. Prof.Dr. Abdullah Eren
design: